■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2026. 3. 25.>
항만시설적합확인서 유효기간 연장 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 2일
항만시설소유자	사업장 명칭		대표자 성명
주소
전화번호		팩스번호
연장 받으려는 항만시설적합확인서	확인서 번호
확인서 발행일자
유효기간	년 월 일까지
연장 신청 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
연장 사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제28조제2항, 같은 법 시행령 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제35조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 귀하
첨부 서류	항만시설적합확인서 원본	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	교부
신청인	지방해양수산청
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]