■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <신설 2021. 12. 9.>
보안검색장비 성능 인증 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시
신청인 (제작자)	성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
상호(사업자 명칭)	전자우편
사업장 소재지 (전화번호: )
신청내용	종류	장비명(모델명)
제작자	제조국가
시험기관
그 밖의 특기사항
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제30조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제37조의5에 따라 항만보안검색장비의 성능 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
인증기관장 귀하
신청인 제출서류	1. 사업자등록증 사본 2. 대리인임을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 보안검색장비의 성능 제원표 및 시험용 물품(테스트 키트)에 관한 서류 4. 보안검색장비의 구조 및 외관도 5. 보안검색장비의 사용ㆍ운영방법 및 유지관리 등에 대한 설명서 6. 보안검색장비의 사후관리를 위한 시설 및 기술인력을 확보하고 있는 사실을 증명하는 서류 7. 「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」 제37조의4에 따른 성능 인증 기준을 갖추었음을 증명하는 서류	수수료 「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」 별표 3의4에 따른 금액
인증기관 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련해 인증기관 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위 인증기관 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수 및 검토	□	시험계획서 작성	□	성능평가시험	□	인증서 발급
신청인		인증기관		시험기관		시험기관		인증기관
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]