■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호의3서식] <신설 2021. 12. 9.>

보안검색장비 성능시험 결과서

시험기관

발급일

접수번호

발급번호

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

상호(사업자 명칭)

사업장 소재지

(전화번호: )

시험결과

장비 종류(모델명)

일련번호(S/N)

제작자

제조국가

시험수행일

발급 번호

제 호

시험 방법

시험 결과

적합 [ ], 부적합 [ ]

그 밖의 특기사항

「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제30조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제37조의5제3항에 따라 보안검색장비 성능시험 결과를 통보합니다.

년 월 일

시험기관	장 직인

인증기관장 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]