■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호의9서식] <개정 2021. 12. 9.>
폐쇄회로 텔레비전 점검기록부
점 검 일 자	년 월 일
시 설 명
점 검 내 용
구 분		내 용	결 과 (정상 : ○ 불량 : ×)	고장/정비내용	비고
기기점검 (카메라, 제어부, 모니터, 녹화장치 등)		영상표출, 녹화상태
		작동상태
		기능설정상태
		외관 및 설치상태
		전원공급상태
		영상정보 보호를 위한 기술적, 관리적, 물리적 조치상태
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」제38조의4제2항제4호에 따라 폐쇄회로 텔레비전의 설치 및 작동상태 등을 점검하고 그 결과를 작성하였음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 직위(직급) 성명 (서명 또는 인) 확인자 직위(직급) 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]