[별지 제22호서식] <개정 2021. 6. 30.>
항만시설			□ 보안사건발생보고서 □ 보안정보제공서
보고 (제공) 자	① 회 사 명				② 대표자 성명
	③ 주 소
	④ 전화번호				⑤ 팩스번호
항만시설 개요
⑥ 항만시설(부두)명		⑦ 선석(선박을 매어두 는 위치)의 규모 (DWT×척)		⑧ 주요 취급화물		⑨ 이용 선박명
보 고 내 용
⑩ 사유발생일시 및 장소(선박)		⑪ 정보보고 내용(육하 원칙에 의함)
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」제32조제1항부터 제3항까지의 규정과 같은 법 시행규칙 제39조제3항에 따라 위와 같이 항만시설 보안사건(보안정보)을 보고(제공)합니다. 년 월 일 보고(제공)자 (서명 또는 인) [☎ ( ) - ] 지방해양수산청장 귀하 (국가보안기관의 장)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]