[별지 제23호서식] <개정 2021. 6. 30.>				(앞쪽)
	Declaration of Security (보안합의서)
	Name of Ship(선박명):
	Port of Registry(선적항):
	IMO Number(IMO번호):
	Name of Port Facility(항만시설명):
이 보안합의서는 아래의 보안등급 하에서 부터 까지 다음의 활동에 대하여 유효합니다. This Declaration of Security is valid from until for the following activities .
Security Levels(보안등급):
Ship Security Level(선박보안등급):
Port Facility Security Level(항만보안등급):
선박 및 항만시설은 「국제선박 및 항만시설 보안규칙」의 요건에 적합함을 보장하기 위하여 다음과 같은 보안조치 및 책임에 대하여 상호 동의합니다. The port facility and ship agree to the following security measures and responsibilities to ensure compliance with the requirements of Part A of the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities.
선박보안책임자 또는 항만시설보안책임자는 아래 내용 중 해당 활동사항에 대하여 각각 표시하여야 합니다. The affixing of the initials of the SSO or PFSO under these columns indicates that the activity will be done, in accordance with relevant approved plan, by
Activity(보안활동)			The port facility: (항만시설)	The ship: (선박)
모든 보안활동 업무에 대한 시행의 확인 Ensuring the performance of all security duties
제한구역에 대해 접근을 허용 받은 자만이 접근할 수 있는지에 대한 감시 Monitoring restricted areas to ensure that only authorized personnel have access
항만시설에 대한 접근 통제 Controlling access to the port facility
선박에 대한 접근 통제 Controlling access to the ship
선박주변지역을 포함하는 항만시설에 대한 감시 Monitoring of the port facility, including berthing areas and areas surrounding the ship
선박주변지역을 포함하는 선박에 대한 감시 Monitoring of the ship, including berthing areas and areas surrounding the ship
화물의 취급 Handling of cargo
선용품의 인도 Delivery of ship’s stores
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
위탁 수화물의 취급 Handling unaccompanied baggage
사람과 그들 물품의 탑승 통제 Controlling the embarkation of persons and their effects
항만시설과 선박 간 보안통신이 즉시 사용 가능한 것에 대한 보증 Ensuring that security communication is readily available between the ship and port facility
이 합의서의 서명자들은 해당 선박 및 해당 항만에 대한 보안조치 및 계획이 특정활동 동안 각자의 승인계획 또는 동의한 특정 합의사항에 이미 명확하게 기록되어 첨부된 부속서에 마련된 규정에 따라서 시행될 협약 제11-2장 및 코드 A편의 규정에 이의가 없음을 증명합니다. The signatories to this agreement certify that security measures and arrangements for both the port facility and the ship during the specified activities meet the provisions of chapter XI-2 and Part A of Code that will be implemented in accordance with the provisions already stipulated in their approved plan or the specific arrangements agreed to and set out in the attached annex. Dated: on the
Signed for and on behalf of (대리 서명)
the port facility(항만시설):	the ship(선박):
Name and title of person who signed (서명자 직책 및 이름)
Name(이름):	Name(이름):
Title(직책):	Title(직책):
Contact Details (구체적인 연락방법) (전화번호 혹은 무선주파수 등을 포함하여 상세하게 기술)
for the port facility(항만시설):	for the ship(선박):
Port Facility(항만시설): Port Facility Security Officer(항만시설보안책임자):	Master(선장): Ship Security Officer(선박보안책임자): Company(회사): Company Security Officer(총괄보안책임자):