■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2026. 3. 25.>
항만시설보안료 징수요율	[ ] 승 인 [ ] 변경승인	신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 30일
신청인	명칭(상호)
대표자 성명
주소
대상 항만시설	항만명	항만시설 (부두)명	선석(선박을 매어두는 위치)의 규모	항만시설(부두) 면적(㎡)	주요 취급 화물명
항만보안 인력□시설□장비 확보에 투입된 비용(원)	(필요시 상세내역 첨부)
징수방법
항만시설보안료의 징수요율	(필요시 상세내역 첨부)
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제42조제3항 및 같은 법 시행규칙 제54조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 귀하
첨부 서류	1. 세금계산서(보안시설 및 장비를 구입한 경우만 해당합니다) 2. 계약서 사본(보안시설 및 장비를 구입하거나 경비인력 확보를 위하여 경비업체와 위탁계약을 체결한 경우만 해당합니다) 3. 보수명세서 사본(경비인력을 직원으로 채용한 경우만 해당합니다) 4. 항만시설보안료의 수지계산서 5. 항만시설보안료의 징수요율변경 전·후 대비표(징수요율을 변경하는 경우만 해당합니다) 6. 항만시설보안료 사용계획	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	관계 중앙행정기관 협의	□	결재	□	통보
신청인	지방해양수산청
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]