■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2023. 11. 14.>
요양비 지급청구서 ([ ]출산비 [ ]복막투석 [ ]자가도뇨 [ ]기타)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여를 받거나 국외 체류기간 중 출산, 복막투석 관류액, 복막투석 및 자가도뇨 소모성 재료를 구입한 경우 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다.
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.															(앞쪽)
접수번호						접수일			처리기간	40일(정보통신망을 통하여 제출한 경우에는 15일)
[ ] 본인부담액 경감 대상자					「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]				「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
[ ] 희귀난치성질환자 산정특례대상					등록번호
① 진료받은 사람	성명				연락처	(자택)			주민등록번호 (외국인등록번호)
						(휴대전화)
② 요양기관	명칭					요양기관 기호					③ 진료 구분			입원[ ] 외래[ ]
④ 요양비처방전발행일 / 전자처방전등록번호	. . .				⑤ 진료기간 또는 출산일	. . .부터 ( )일간			⑥ 상병명					상병코드
	NB
⑦ 출산장소	1. 자택[ ] 2. 요양기관이 아닌 의료기관[ ] 3. 구급차[ ] 4. 대중교통[ ] 5. 길[ ] 6. 그 밖의 장소[ ]
⑧ 진료받은 사람 외 청구인	가족			성명		주민등록번호(외국인등록번호)			진료받은 사람과의 관계		연락처	(자택)
												(휴대전화)
	준요양기관			상호		사업자등록번호			대표자		연락처	(업소)
												(휴대전화)
구분	구입금액 (판매금액)				준요양기관 상호 /사업자등록번호	지급일수	개수/일		구분		승인번호		작성ㆍ거래일			합계금액
⑨ 복막관류액	원								⑫ 전자세금계산서
⑩ 복막투석 소모성재료	원				/	일
									⑬ 현금영수증
⑪ 자가도뇨 소모성재료	원				/	일	개
⑭ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ]					금융기관명		계좌번호
						예금주 성명		주민등록번호(외국인등록번호)
지급의뢰일					심사결정액	원	본인부담액		원		지급액			원
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제3항제1호·제2호·제7호에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 요양비 항목에 따라 다음 각 목의 구분에 따른 서류를 제출합니다. 다만, 다목의 경우로서 전자처방전 등록번호를 적은 경우에는 요양비처방전을, 전자세금계산서 또는 현금영수증의 승인번호, 작성·거래일 및 합계금액을 기재한 경우에는 해당 서류를 제출하지 않습니다. 가. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 1) 요양비 명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 요양비처방전과 세금계산서를 말합니다) 사본 1부 2) 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부 나. 복막관류액 또는 복막투석 소모성재료에 대한 요양비를 청구하는 경우 1) 의사의 요양비처방전 1부 2) 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부 가) 진료받은 사람 본인 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 1부 나) 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 및 세금계산서 각 1부 다. 자가도뇨 소모성재료에 대한 요양비를 청구하는 경우 1) 의사의 요양비처방전 1부. 2) 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부 가) 진료받은 사람 본인 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 1부 나) 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 및 세금계산서 각 1부 라. 출산에 대한 요양비를 청구하는 경우: 출산 사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부 2. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)를 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본(계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 말합니다) 1부													수수료 없음
작성방법
①․ ② 진료받거나 출산한 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 연락처, 요양기관 명칭, 요양기관 기호를 적습니다(출산의 경우에는 요양기관 명칭․기호를 적지 않습니다). ③․ 해당 구분에 “√”표시를 합니다(출산의 경우에는 표시하지 않습니다). ④ 의사가 요양비처방전을 발행한 날을 연·월·일로 적되, 전자처방전을 발행 받은 경우(출산, 복막투석 및 기타에 해당하는 경우는 제외합니다)에는 전자처방전 등록번호를 적습니다 ⑤ 진료인 경우에는 진료 시작 연월일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연월일을 적습니다.(* 예시: 2021년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2021. 7. 1.부터 (15)일간) ⑥ 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다(출산의 경우에는 적지 않습니다). ⑦ 해당 번호에 “√”표시를 합니다. ⑧ 진료받은 사람의 가족 또는 준요양기관에서 청구하는 경우에 작성하며, 요양비를 청구할 수 있는 가족은 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자입니다. ⑨ 구입한 복막관류액의 실제 구입금액(판매금액)을 적습니다. 구입금액(판매금액)은 진료받은 사람 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우에는 요양비 명세서 또는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 요양비 명세서에 기재된 금액 또는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑩ 구입한 복막투석 소모성재료의 실제 구입금액(판매금액)을 적고, 구입업체인 준요양기관 상호, 사업자등록번호, 지급일수를 적습니다. 구입금액(판매금액)은 진료받은 사람 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑪ 구입한 자가도뇨 소모성재료의 실제 구입금액(판매금액)을 적고, 구입업체인 준요양기관 상호, 사업자등록번호, 지급일수와 자가도뇨 소모성 재료 1일당 개수를 적습니다. 구입금액(판매금액)은 진료받은 사람 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑫․ ⑬ 승인번호란, 작성ㆍ거래일란 및 합계금액란은 해당 전자세금계산서 또는 현금영수증의 승인번호, 작성ㆍ거래일 및 합계금액을 적으며, 전자세금계산서의 승인번호를 작성하는 경우 앞 8자리 숫자는 생략할 수 있습니다. ⑭ 요양비를 수령할 계좌를 선택하여 “√” 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주 성명, 예금주 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당해야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 진료받은 사람의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 본인 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다.〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 * 준요양기관 계좌로 신청하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제19호의6서식의 요양비 지급청구 위임장에 적은 요양비 수령계좌와 일치해야 합니다. ⑮ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 도장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	신청인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
주의사항
1. 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 제49조제3항에 따라 요양비 청구를 받은 경우 적정성 및 사실관계의 확인 결과에 따라 요양비의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다. 2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관에 대해서는 「국민건강보험법」 제57조에 따라 그 보험급여의 전부 또는 일부를 징수합니다.