■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2019. 6. 12.>
건강보험증 (						[ ] 발급 [ ] 기재사항 변경		) 신청서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호					접수일						처리기간		즉시
신청인	① 성명				② 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)						③ 연락처
대상자	④ 성명		⑤ 주민등록번호 (외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)		⑥ 기재사항변경 [ ]
					⑦ 변경 신청 항목						⑧ 변경 신청 후 내용
「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년 월 일
									신청인			(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

제출서류

재학ㆍ재원증명서, 미혼 여부를 확인할 수 있는 가족관계증명서 등

※ 19세 미만, 대학(원)생, 동일주소지 분리 등 불가피하게 가족과 떨어져 생활하는 사람이 일시적으로 거주하는 곳에서 요양기관을 편리하게 이용하기 위하여 건강보험증의 추가 발급을 신청하는 경우에만 제출합니다.

수수료

없음

작성방법

공통사항

① ~ ③: 건강보험증 발급, 기재사항변경을 신청하는 사람의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)를 적습니다.

④ ~ ⑤: 기재사항변경 대상자의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)를 적습니다.

※ 성명 및 주민(외국인)등록번호ㆍ국내거소신고번호란에는 주민등록증(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)를 적습니다.

※ 건강보험증 발급만을 원하는 경우 ① ~ ③란을 작성하여 서명한 후 제출합니다.

기재사항 변경

⑥: 기재사항 변경에 [√]표시합니다.

⑦ ~ ⑧: 변경 신청 항목 및 변경 신청 후 내용(급여 정지ㆍ해제 내용 등)을 적습니다.

♣ 변경 신청 항목: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고증), 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종류ㆍ등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대ㆍ전역일, 국외 출입국, 교도소 등 시설 입소ㆍ출소, 건강보험증 추가발급 등

※ (예시) 성명이 "김종수"에서 "김종모"로 변경된 경우:

성명	김종모

※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우:

장애종류ㆍ등급 추가	지체장애 1급

※ 기재사항 변경 신청에 따른 새로운 건강보험증을 발급받으려면  “건강보험증 발급”에 함께 체크하여 제출합니다.

유의사항

※ 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사를 방문하거나 고객센터(☎1577-1000), 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱 ‘M건강보험’ 등을 통해 가능합니다.

처리 절차

신청서 제출

□

신청서 접수 및 확인

□

신청서 처리

□

건강보험증 발급 및 송부

□

수령

신청인

국민건강보험공단

국민건강보험공단

국민건강보험공단

신청인