■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제12호서식]
전문요양기관 인정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	6개월
요양기관	명칭	요양기관번호
소재지	전화번호
개설자	성명	생년월일	전화번호
「국민건강보험법」 제42조제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 위와 같이 전문요양기관 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 시설, 장비 및 진료과목별 인력현황 1부 2. 최근 6개월 동안의 입원환자 진료실적 1부
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	인정서 등 발송	□	수령
	신청인		보건복지부장관		보건복지부장관		보건복지부장관		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]