■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2024. 8. 1.>
요양기관 현황 변경신고서
※ 3쪽의 첨부서류를 참고하기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.	(1쪽/3쪽)
접수번호		접수일				처리기간	즉시
요양기관	명칭	요양기관기호	대표전화번호
소재지
개설자 (대표자)	성명	주민등록번호
신고인	성명	연락처
[ 변 경 사 항 ]
구 분	변 경 전	변 경 후	변 경 일
[1] 명칭 또는 개설자(대표자)
[2] 소재지 및 전화번호
[3] 진료과목
[4] 시설현황(특수진료실 등)
[5] 의료인 및 의료기사 등 인력
[6] 요양급여비용 수령계좌번호
[7] 사업자등록번호
[8] 운영 현황(의약분업, 응급, 공동이용, 개방병원, 가정간호, 인공달팽이관이식(인공와우이식), 촉탁의 등)
[9] 기타(교육이수 등)
※ 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라, 본 서식의 [1]~[4]의 사항에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하거나 시ㆍ도지사가 허가ㆍ등록한 경우에는 건강보험심사평가원에 제출한 것으로 간주되므로, [4]의 세부사항 및 [5]~[9]에 해당하는 내용만 기재합니다.
[ 업무분야별 운영현황 ]
1. 의약분업 예외지역기관 [ ] 2. 응급의료기관 [ ] 3. 공동이용기관 [ ] 4. 개방병원 [ ] 5. 가정간호 실시 기관 [ ] 6. 인공달팽이관이식기관(인공와우이식기관) [ ] 7. 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외)[ ] 8. 장기이식의료기관 [ ] 9. 외국인 근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 [ ] 10. 호스피스전문기관 [ ]
▣ 신청대상 번호란 ( )에 "√" 표시로 구분합니다. ▣ 첨부서류는 다음과 같습니다. 1ㆍ2ㆍ8ㆍ10번: 지정서 사본 1부, 3ㆍ4ㆍ7번: 계약관련 서류(계약서) 사본 1부 5ㆍ6번: 운영 현황(인력, 시설, 장비 등) 관련 사본 1부, 9번: 인증서 사본 1부
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제2항에 따라 위와 같이 요양기관 현황 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
개설자(대표자)	(서명 또는 인)
건강보험심사평가원 원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

	(2쪽/3쪽)
[ 시설 변경사항 ] (변경일: . . .)
입원 병실	구분	계 (a+b+c+d+e+f)	일반입원실(a)
상급	일반	외국인 전용
1인	2인	3인	호스피스 1인	1인	2인	3인	4인	5인	6인 이상	호스피스 1인	호스피스 2인	호스피스 3인	호스피스 4인
실제 기준	병실
병상
입원료 기준	병실
병상
구분	정신과 입원실(b)
개방	폐쇄
상급	일반	상급	일반
1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인 이상	1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인 이상
실제 기준	병실
병상
입원료 기준	병실
병상
구분	중환자실(c)	격리병실(d)	무균 치료실(e)	임종실 (f)	의료법 신고(허가) 총병상
성인	소아	신생아	음압공조	음압기계	비음압
일반 병상	격리병상	일반 병상	격리병상	일반 병상	격리병상	1인	다인	1인	2인	다인	1인	2인	다인	1인	다인
음압	비음압	음압	비음압	음압	비음압
실제 (입원료) 기준	병실																					병실
병상																					병상
특수 진료실 등	구분	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인공 신장실	물리 치료실	강내 치료실	방사선옥소	낮 병동	조혈모 세포 처치실	혈액 은행	임상 검사실	모자동실	조제실	탕전실
일반 병상	격리병상
음압	비음압
병실														유 [ ] 무 [ ]	유 [ ] 무 [ ]	유 [ ] 무 [ ]	유 [ ] 무 [ ]	유 [ ] 무 [ ]	유(내[ ],외[ ])
무(원외공동 이용[ ], 무[ ])
병상
1. 「의료법 시행규칙」 별표 4 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합해야 합니다. 2. 입원병실에는 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」제6조 및 제10조에 따른 외국인환자를 위한 병실ㆍ병상수와 「응급의료에 관한 법률」제33조에 따라 응급의료기관이 응급환자를 위해 확보해야하는 예비병상을 포함하여 기록합니다. 3. 격리실은 전염성 환자, 면역이 억제된 환자, 화상환자 등을 수용할 수 있는 시설을 말합니다. 4. 입원병실의 병실ㆍ병상수에는 특수진료실의 병실ㆍ병상수가 포함되지 않도록 구분하여 기록합니다. 5. 실제기준 상급병실ㆍ병상수는 입원료 기준 상급병실ㆍ병상수와 동일하게 기록하고, 실제기준 일반병실ㆍ병상수는 입원료 기준 일반병실ㆍ병상수를 물리적인 인실로 구분하여 기록합니다. 6. 입원료기준 병실ㆍ병상의 인실 구분은 요양급여비용 청구 시 산정하는 입원료를 기준으로 구분하며, 6인 이상 병실을 운영하는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 별도로 제출합니다.
휴업ㆍ재개업일	[ ] 휴업기간: -	[ ] 재개업일:
폐 업	폐업일
폐업 후 연락처	(주소) (전화번호)
휴폐업사유	※ [ ]에 √표시합니다. 01. 대표자 사망[ ] 02. 고령(건강상)[ ] 03. 학업목적[ ] 04. 경영상[ ] 05. 취업[ ] 06. 무기한 휴업[ ] 07. 소재지 이전[ ] 08. 종류변경(의원↔병원)[ ] 09. 면허취소[ ] 10. 허가취소, 등록취소, 폐쇄[ ] 11. 기타 [ ]
[ 의료인 등 인력 변경사항 ]
성명	주민등록번호	면허종류	면허번호	자격종류	자격번호	근무형태	근무기간	개설자 구분	비고
1. 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 조산사, 물리치료사, 작업치료사, 임상병리사, 사회복지사, 전문간호사 및 정신건강전문요원 등의 인력 변경사항을 기록합니다. 이 경우 요양병원은 보건의료정보관리사, 방사선사의 변경사항을 포함합니다. 2. 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 기록하며 비상근 및 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일(또는 근무요일)을 기록합니다. 3.「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제5항제1호에 따라 의료기관 개설자가 입원, 해외 출장 등으로 다른 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사 또는 조산사에게 진료하게 할 경우 근무형태란에 "대진"으로 기재하고, 비고란에 해당 개설자(부재자)의 성명과 부재기간을 기재합니다. 4. 인턴과 레지던트는 비고란에 "인턴", "레지던트"로 기록하고, 한방의 경우 일반수련의와 전문수련의는 비고란에 "일반", "전문"으로 기록(자격종류란에 "레지던트" 또는 "전문수련의"의 전공과목 기록)합니다. 5. 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의를 기록하고, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공을 기록합니다. 6. 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다.

(3쪽/3쪽)
변경사항별 첨부서류
변경사항						첨부서류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)						○ 없음
(2) 소 재 지		개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역 외 이전 (특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전하지 않은 경우)				○ 요양기관 현황 신고서 1부 ○ 사업자등록증 사본 1부 ○ 통장 사본 1부
		개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우 (요양기관기호를 다시 받아야 함)
(3) 의료기관 종류 또는 설립형태 (요양기관기호를 다시 받아야 함)
(4) 단독개설 또는 공동(집단)개설시 개설자(대표자) (요양기관기호를 다시 받아야 함)
(5) 법인개원인 경우의 법인 (관련 규정에 따라 동일한 법인으로 보는 경우는 제외) (요양기관기호를 다시 받아야 함)
(6) 의사, 한의사, 치과의사, 약사(한약사), 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사						○ 면허증, 자격증, 세부 전문의 자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 사람만 제출하되, 사회복지사, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반ㆍ특수)의 면허증은 모두 제출함 ○ 보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부
(7) 병실수 및 병상수						○ 없음
(8) 휴업ㆍ폐업 또는 재개업일						○ 없음
(9) 요양급여비용 수령 계좌번호						○ 인감증명서(법인인감증명서) 또는 본인서명사실확인서 1부(원본) ○ 통장 사본 1부 * 요양기관 현황 변경신고서에는 반드시 인감 날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야 함
(10) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경						○ 사업자등록증 사본 1부
(11) 의약분업 예외지역 요양기관 변경 또는 취소						○ 없음
(12) 응급의료기관 변경 또는 취소						○ 응급의료기관 변경 또는 지정 취소 관련서류 사본 1부
(13) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 변경 또는 취소						○ 공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
(14) 참여 병원ㆍ의원 변경 또는 취소						○ 개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련 서류 사본 각 1부
(15) 인공달팽이관이식(인공와우이식) 실시기관 변경 또는 취소						○ 인공달팽이관이식(인공와우이식) 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
(16) 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소						○ 가정간호사업 실시기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
(17) 사회복지시설 촉탁의 및 협약기관(장기요양기관 제외) 변경 또는 취소						○ 촉탁의 및 협약사회복지시설 계약 또는 해지 관련 서류 사본 각 1부
(18) 장기이식 의료기관 변경 또는 취소						○ 장기이식의료기관 변경 또는 지정 취소 관련 서류 사본 1부
(19) 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 변경 또는 취소						○ 외국인근로자 등 소외계층 의료서비스 지원사업기관 인증서 사본 1부
(20) 호스피스전문기관 변경 또는 취소						○ 호스피스전문기관 변경 또는 취소 관련 서류 사본 각 1부
(21) 진료과목						○ 없음
(22) 그 밖의 사항						○ 필요 시 제출서류 - 의료기관 개설신고증(개설허가증) 사본 1부 : (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (21) - 법인 등기사항증명서 1부: (1) - 휴업ㆍ폐업 또는 재개업사실 확인서 사본 1부: (8) - 공동(집단)개원의 개설자 변경인 경우 동업계약서 사본 1부: (4) - 의약분업 예외지역 확인서(지정서) 또는 취소 예정 통보문서 사본 1부: (11)
담당 직원 확인사항			1. 사업자등록증명(신고인이 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호 및 제5호에 따른 요양기관인 경우는 제외합니다) 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)						수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 처리기관 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류(사업자등록증 사본)를 제출해야 합니다.
				신고인				(서명 또는 인)