■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의7서식] <개정 2026. 3. 25.>
요양비 지급청구 위임장
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽)
① 위임인	가입자 또는 피부양자	성명
		주민(외국인)등록번호
	법정대리인 또는 가족	성명
		생년월일
		가입자ㆍ피부양자와의 관계
	전화번호 (위임사항 및 지급내역 수신용)	[ ] 문자메시지 수신동의 ※ 위임처리결과 및 지급내역 등을 전송받을 연락처로 정확히 적어 주시기 바랍니다. (문자메시지 수신을 동의한 경우에만 발송)
② 준요양기관	상호
	사업자등록번호 (법인등록번호)
	대표자
	전화번호 (휴대전화번호)
③ 요양비 수령계좌	수령자
	수령계좌	금융기관명
		예금주
		계좌번호
④ 위임사항	1) [ ] 자동복막투석 소모성 재료 [ ] 복막관류액 2) [ ] 가정용 산소발생기 [ ] 휴대용 산소발생기 3) [ ] 당뇨병 소모성 재료 [ ] 연속혈당측정용 전극(센서) 4) [ ] 자가도뇨 소모성 재료 5) [ ] 인공호흡기 및 기본소모품 [ ] 선택소모품 6) [ ] 기침유발기 7) [ ] 양압기 및 소모품 8) [ ] 연속혈당측정기 [ ] 인슐린자동주입기 9) [ ] 산소포화도측정기 [ ] 소모품 10) [ ] 기도흡인기 11) [ ] 경장영양주입펌프 12) [ ] 출산비 ※ [✔]표시, 중복 표시 가능
⑤ 위임기간	년 월 일부터 년 월 일까지 (최장 5년)
「국민건강보험법」 제49조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 요양비 지급 청구에 관한 사항을 위와 같이 위임합니다.
년 월 일
위임인			(서명 또는 인)

(뒤쪽)

작성방법

① 각 항목에 따라 다음과 같이 작성합니다.

- 가입자ㆍ피부양자: 피부양자ㆍ가입자는 진료받은 사람을 의미하며, 가입자ㆍ피부양자의 성명과 주민(외국인)등록번호를 기재합니다.

- 법정대리인 또는 가족: 법정대리인 또는 가족의 성명과 생년월일 및 가입자ㆍ피부양자와의 관계를 기재합니다. 가입자ㆍ피부양자 외에 위임인이 될 수 있는 가족은 가입자ㆍ피부양자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매, 직계비속의 배우자이며, 가입자ㆍ피부양자 본인이 위임을 할 수 없는 경우에 위임인이 될 수 있습니다.

- 전화번호: 위임처리결과 및 요양비 지급내역 등을 문자메시지로 받을 휴대전화번호로 정확히 기재하시기 바랍니다.

② 준요양기관의 상호, 사업자등록번호(또는 법인등록번호), 대표자 성명, 전화번호를 정확히 적습니다.

※ 전화번호는 실제로 담당자와 연락 가능한 번호를 적습니다.(대표번호나 고객센터번호는 적지 않습니다)

③ 요양비 수령자는 위임인 또는 준요양기관입니다. 금융기관명, 예금주, 계좌번호는 요양비가 실제 입금될 정보이므로 정확히 기재합니다.

※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

<예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금

④ 위임할 요양비 종류에 [✔]표시를 합니다.

- 중복되는 위임사항에 [✔]표시 가능합니다.

<예시: [[✔]당뇨병 소모성 재료 + [✔]연속혈당측정용 전극(센서) + [✔]연속혈당측정기],

[[✔]가정용 산소발생기 + [✔]휴대용 산소발생기] 등>

⑤ 위임할 기간을 적습니다. 위임 기간은 최장 5년간 가능하며 5년 만료 후에는 자동해지 되므로 계속 위임하고자 할 경우에는 위임장을 새로 작성하셔야 합니다.

유의사항

사전급여제한자는 「국민건강보험법」 제53조에 따라 급여제한 대상이므로 준요양기관은 지급거절 등 불이익을 받지 않도록 급여보장포털에서 사전급여제한자 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.

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