■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제28호의2서식] <신설 2013.9.30>
보험료 납부기한 연장신청서
※ 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	3일
납부의무자	성명	주민등록번호
전화번호
주소 우편번호( - )
사업장	명칭	사업장관리번호
납부기한 연장사유	납부기한 연장월	년 월분
납부기한 연장사유
「국민건강보험법 시행규칙」 제48조의2제2항에 따른 보험료 납부기한 연장을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(가입자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장 귀하
첨부서류	「국민건강보험법 시행규칙」 제48조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 입증할 수 있는 서류	수수료 없음
유의사항
1. 이 신청서는 납부기한 연장을 신청하려는 건강보험료의 납부기한으로부터 1개월 이내에 공단에 제출하여야 합니다. 2. 납부기한 연장 대상으로 확인된 경우에는 원래 납부하여야 하는 건강보험료의 납부기한으로부터 1개월의 범위에서 공단이 정하는 날까지 납부기한이 연장됩니다.
작성방법
1. "성명"란 및 "주민등록번호"란에는 납부의무자의 주민등록표상 성명 및 주민등록번호를 적습니다. 2. "전화번호"란에는 납부의무자와 연락할 수 있는 전화번호를 적습니다. 3. "주소"란 및 "우편번호"란에는 고지서를 수령할 수 있는 장소를 적습니다. 4. 직장가입자의 사용자가 납부기한 연장을 신청하는 경우에는 사업장의 "명칭"란 및 "사업장관리번호"란을 적습니다. 5. "납부기한 연장월"란은 납부기한 내에 고지서가 송달되지 아니하거나 자동계좌이체가 되지 아니한 달을 적습니다. 6. "납부기한 연장사유"란은 납부기한 연장하려는 사유를 구체적으로 적습니다. 예) 년 월 일 주소변경
처리절차
	신청서 제출		‣	접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	고지서 발송		‣	수 령
	신청인			국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			신청인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]