■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제37호서식]
이의신청 결정서				제 호
평가 대상 (항목)
요양기관	명칭	요양기관 기호
	소재지		전화번호
신청인	성명		전화번호
	주소
주문
처분 요지
이의신청 취지
결정 이유
년 월 일
건강보험심사평가원 원장
이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하거나, 관할 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]