■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제14호의5서식] <개정 2025. 10. 1.>

유해성 정보자료 작성 의뢰서

※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일 이내

신청인

상호(명  칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

성명(담당자)

주소(사업장)

(전화번호:                    )

(팩스번호:                    )

① 업종

② 폐기물의 종류

③ 폐기물 포장형태 및 수량

(    -    -    )

④ 제조공정

⑤ 원료명 및 사용량

(㎏/일 또는 톤/일)

⑥ 생산품명 및 생산량

(㎏/일 또는 톤/일)

⑦ 물질수지 분석자료

「폐기물관리법」 제18조의2 및 같은 법 시행규칙

[ ] 제23조제1항

에 따라 위와 같이

[ ] 제24조제2항

유해성 정보자료의 작성을 의뢰합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

전문기관의 장  귀하

첨부서류

1. 「폐기물관리법 시행규칙」 제23조제1항에 따라 유해성 정보자료의 작성을 의뢰하는 경우: 사용 원료의 「산업안전보건법」 제41조제1항 각 호 외의 부분 전단에 따른 물질안전보건자료

2. 「폐기물관리법 시행규칙」 제24조제2항에 따라 변경된 유해성 정보자료의 작성을 의뢰하는 경우

가. 유해성 정보자료 원본

나. 변경내용 및 사유

다. 사용 원료의 물질안전보건자료(사용 원료가 변경되는 경우만 해당합니다)

수수료

「폐기물관리법 시행규칙」 제82조제2항에 따라 기후에너지환경부장관이 고시하는 수수료

작성방법

1. ①란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 적습니다.

2. ②란은 유해성 정보자료 작성대상 폐기물의 종류를 적습니다.

3. ③란은 폐기물 배출시 포장형태와 수량을 적습니다.

4. ④란은 원료의 저장 및 투입 시부터 최종제품의 출하 시까지의 모든 공정을 작업단위별로 작성하되, 원료ㆍ부원료ㆍ첨가물의 투입점과 생산품 및 폐기물의 배출점을 표시합니다.

5. ⑤란과 ⑥란은 ④란의 공정에 투입되는 원료명(원료ㆍ부원료ㆍ첨가물) 및 사용량과 제품명 및 생산량을 적습니다.

6. ⑦란은 ④란, ⑤란, ⑥란을 기준으로 작성하되, 유해성 정보자료 작성대상 폐기물의 종류 및 발생량을 기재하며, 폐기물은 「폐기물관리법 시행규칙」별표 4의 분류번호(세부분류)를 구분하여 적습니다.

처리절차

의뢰서 제출	□		접 수	□		현장확인, 자료검토 및 분석	□		정보자료 작성	□		정보자료 통지
신청인			전문기관			전문기관			전문기관			전문기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]