■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2017. 8. 17.>
교원(원장)자격인정검정원서
※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자
신청인 (출원인)	성명		주민등록번호		사진 (3.5cm×4.5cm)
소지자격		현직명
학력		경력	교육경력 교육행정경력 계	( 년) ( 년) ( 년)
신청자격	[ ] 중등학교 교장 [ ] 초등학교 교장 [ ] 특수학교 교장 [ ] 유치원 원장
취임예정학교	학교명		설립연월일
소재지
편성학급수		인가학급수
소지자격별 교원수	교감( ), 1급정교사( ), 2급정교사( ), 준교사( ), 그 밖의 교사( ), 계( )
학교법인명		학교설립자
인정기준 중 해당사항	「교원자격검정령」 제23조 및 별표 2( ) 학교 교장(원장) 인정기준 제 호 목
학교(법인)와의 관계
학교법인 이사장의 추천사유	학교법인명 (인)
「교원자격검정령」 제23조 및 같은 영 시행규칙 제9조제4항에 따라 위와 같이 자격검정을 받기 위하여 정해진 서류를 갖추어 출원합니다.
년 월 일
신청인(출원인)	(서명 또는 인)
교육감 귀하
처리절차
검정원서 작성	□	접수 및 검토	□	자격인정 (조건부 자격증 교부)	□	조건 이행 여부 확인	□	조건 삭제 (조건이 삭제된 자격증 재교부)
신청인			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청)			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청)			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청)			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡)]