■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 12. 13.>
교원자격시험검정원서
접수번호				접수일자
성명				주민등록번호					사진 (3.5cm×4.5cm)
주소		(전화번호: )
출신학교명
검정 신청 자격		( )교사		표시과목
응시과목
면제과목
「교원자격검정령 시행규칙」 제18조에 따라 위와 같이 교원자격검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
교육감 귀하
신청인 제출 서류	1. 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품 중독자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 건강검진 결과통보서 2. 시험과목 면제대상 사실증명서(「교원자격검정령 시행규칙」 제21조에 따라 시험과목을 면제받으려는 사람으로 한정합니다)									수수료 10,000원
담당자 확인 사항	「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력
성범죄 경력 조회 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「유아교육법」 제22조의2제2호ㆍ제3호 및 「초ㆍ중등교육법」 제21조의2제2호ㆍ제3호에 따른 범죄 경력을 조회하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 성범죄 경력 조회 회신서를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]