■ 아동수당법 시행규칙 [별지 제3호서식]
미지급 아동수당 지급 청구서
※어두운 난()은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	14일
청구인	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)
주소	전화번호: 휴대전화:
청구권자	[ ]수급아동의 사망 당시 보호자 [ ]대리인	보호자가 여럿인 경우	( )명
입금계좌	금융기관	계좌번호	예금주
통지방법	[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
미지급 아동수당 내역	사망자(수급아동)	주민등록번호
사망일	청구액 천원	미지급기간 ( )개월 [ 년 월 - 년 월]
청구인 외 다른 보호자 (청구인을 대표자로 선정한 경우)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	연락처	대표자 선정
선정일	서명 또는 인
		전화번호: 휴대전화:
		전화번호: 휴대전화:
「아동수당법」 제11조, 같은 법 시행령 제11조 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 미지급 아동수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리청구인) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
기재요령	1. 청구인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소를 반드시 적으십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급 아동수당의 지급을 청구할 수 있는 자는 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사람(보호자)입니다. 4. 보호자가 2명 이상인 경우에는 각각의 보호자가 개별적으로 청구를 하거나 대표자를 선정하여 청구할 수 있습니다. 청구인 외 보호자들이 청구인을 대표자로 선정하여 청구하는 경우 "대표자 선정"란에 서명 또는 날인하십시오.
첨부서류	1. 수급아동의 사망사실을 확인할 수 있는 서류 2. 수급아동이 사망할 당시의 보호자임을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자가 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사실을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 4. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 청구하는 경우만 해당합니다)
업무담당	1. 인정기준 부합 여부: [ ]부합 [ ]미부합 2. 청구인 외 다른 보호자: ( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인							처리기관
							특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
	청구							▶	접수
	▲
									▼
									확인
									▼
				청구결과 통지					결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]