■ 아동수당법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 3. 27.>
아동수당 보호자 변경 신청서
※ 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간		60일 특별한 사유가 있는 경우: 90일
수급아동	성명			주민등록번호
	주소
변경 전 보호자	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:							아동과의 관계
	주소
변경 후 보호자 (신청인)	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:							아동과의 관계
	주소
입금계좌	은행명:		계좌번호:			예금주:
보호자 변경 사유	[ ]변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 [ ]수급아동에 대해 「아동복지법」 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 [ ]수급아동에 대해 「아동복지법」 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 [ ]수급아동이 보건복지부장관이 정하는 사회복지시설에 입소한 경우 [ ]변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 아동수당을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 [ ]그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 수급아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
통지방법	[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
「아동수당법」 제12조, 같은 법 시행령 제12조 및 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 보호자 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 아동수당을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 수급아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
유의사항
「아동수당법」 제24조제2항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장
	신청							▶	접수
	▲
									▼
									아동복지심의위원회 심의
									▼		▼
				신청 결과 통지
									결재
유의사항
아동수당은 수급아동의 복리증진을 위해 지급되는 급여이므로 다른 목적으로 사용해서는 안 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]