■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>
[ ] 정밀안전진단	신청서
[ ] 안전성평가
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청인	상호(명칭)
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
신청내용	사업의 종류	허가번호		허가연월일
사업소 소재지
정밀안전진단 또는 안정성평가 희망일
정밀안전진단을 받으려는 범위
「도시가스사업법」 제17조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제27조의3제4항에 따라 위와 같이 [ ]정밀안전진단 [ ]안전성평가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국가스안전공사사장	귀하
첨부서류	정밀안전진단 계획서(정밀안전진단의 경우만 해당한다)	수수료
「도시가스사업법」 제44조제2항제4호에 따라 산업통상부장관이 정하는 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 정밀안전진단 또는 안전성평가	□	정밀안전진단 또는 안전성평가 결과보고서 작성	□	통 보
신청인		처리기관: 한국가스안전공사
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)