■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2022. 1. 21.>

도시가스배관 등 안전조치 협의서

건축물 공사를 시행함에 있어 「도시가스사업법」 제28조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제48조의2제2항에 따라 도시가스배관의 안전조치에 관하여 다음과 같이 협의하였습니다.

공 사 명
공사 개시 예정일시	년 월 일 시경	공사 준공 예정일	년 월 일

1. 건축물 공사 주변에서의 위해가 우려되는 도시가스배관 시설의 범위

번호	가스시설	압 력	재 질	관 경	연 장	비 고
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2. 도시가스사업자와 건축물 공사 시행자의 도시가스배관 안전조치 협의내용

구 분	안전조치해야 할 내용	완료예정일	비 고
도시가스사업자
건축물 공사 시행자

3. 도시가스사업자의 공사 현장 참관 여부 및 참관 시 확인 사항

4. 그 밖의 필요사항

5. 첨부서류: 건축물 공사장 주변 도시가스배관 배치도면  1부

년      월      일

건축물 공사 시행자:                      성명                 (서명 또는 인)

도시가스사업자:                          성명                 (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]