■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제46호서식] <신설 2014.2.21>
토지사용 허가 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자				처리기간	7일
신청인	상호
성명(대표자)	생년월일
사무소 소재지	전화번호
신청내용	가스배관시설 설치구간ㆍ면적
공사기간	년 월 일 ~ 년 월 일
공급지역
공급세대수
사용할 토지의 소재지ㆍ지번
토지소유자 및 점유자의 성명
「도시가스사업법」 제42조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제63조의2제1항에 따라 위와 같이 가스배관시설 설치를 위한 토지사용 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 가스배관시설 설치를 위한 토지사용 허가 신청 사유서(법 제42조의2제2항의 요건을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류를 포함합니다) 1부 2. 가스배관시설에 의한 공급지역을 명시한 도면 1부 3. 가스배관시설 설치위치 및 주위 상황도	수수료
없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 ㆍ 결재	□	허가증 작성	□	발급
신청인		처리기관: 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)