■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제47호서식] <신설 2014.2.21>

제        호

토지사용 허가증

상호

대표자(성명)

사무소 소재지

가스배관시설 설치내용

공사기간

년    월    일 ~     년    월    일

설치구간ㆍ면적

사용할 토지의 소재지ㆍ지번

토지소유자 및 점유자의 성명

「도시가스사업법」 제42조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제63조의2제2항에 따라 가스배관시설 설치를 위한 토지사용을 허가합니다.

년         월         일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)