■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 31.>
긴급자동차 지정신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명	생년월일
주소
신청 내용	자동차의 종류	차명	형식
자동차등록번호	원동기 번호
용도
긴급자동차로서의 장치
자동차 소유자의 성명	생년월일
주소
그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정받을 차량 사진 2매(전ㆍ후면)	수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
자동차를 사용하는 자가 법인인 경우에는 그 명칭, 대표자의 주소 및 성명을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도경찰청
	신청서 작성				▶	접수
	▲
						▼
						검토
						▼
						결재
						▼
		교부				지정증 작성