[별지 제16호서식] <개정 2020. 12. 31.>

(황색)

자동차사용정지 통고서

①운전자

성명

②면허

종별

시ㆍ도

경찰청

1종 □

2종 □

대형□ 보통□ 소형□

특수□ 원자□ 건설기계□

④정비불량

사항

③면허

번호

□제동장치

□조향장치

□주행장치

□조명

□매연

□도장

□머플러

□기타

※

⑤차량

시    사업용

제    호

도    비사업용

차종

사용주

⑥사용 정지

기간

.    .    . 부터

.    .    . 까지     (     일간)

⑦정비확인을

받을 장소

및 일시

(          경찰서)     .      .     .

「도로교통법 시행령」 제26조제1항에 따라 자동차사용정지 통고서를 교부하니 자동차를 정비하여 같은 법 시행령 제25조에 따른 정비확인을 받으시기 바랍니다.

년      월      일

시․도경찰청장	직인

※ 주의: 정비확인을 받고자 하는 때에는 이 통고서를 제출하여야 합니다.

위 사실을

자인함

.   .   .

진술자(서명 또는 인)

검인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]