[별지 제17호서식] <개정 2020. 12. 31.>							(적색)
자동차사용정지 통고보고서
①운전자 성명		②면허 종별	시․도 경찰청	1종 □ 2종 □	대형□ 보통□ 소형□ 특수□ 원자□ 건설기계□				④정비불량 사항
		③면허 번호							□제동장치 □조향장치 □주행장치 □조명 □매연 □도장 □머플러 □기타 ※
⑤차량	시 사업용 제 호 도 비사업용					차종
						사용주
⑥사용 정지 기간	. . . 부터 . . . 까지 ( 일간)
⑦정비확인을 받을 장소 및 일시	( 경찰서) . . .
「도로교통법 시행령」 제26조제1항에 따라 자동차사용정지 통고서를 교부하였기에 보고합니다. 년 월 일 경찰서 계급 성명 (인)
									위 사실을 자인함 . . . 진술자(서명 또는 인)
									검인
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]