■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제17호의4서식] <신설 2024. 12. 12.>

음주운전 방지장치 설치확인서

신청인

표시

성명

(상호 및 대표자)

생년월일

(법인등록번호)

전화번호

주소

기타사항

조건부 면허발급일자 :

(장치부착기간 :  20  년  월  일  ~  20  년  월  일)

자동차등

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차대번호

차명

제조사:

브랜드:

자동차등 모델명

형식 및 제작연월

음주운전

방지장치

표시

제조사

모델

제어장치

일련번호

음주측정부

일련번호

상기와 같이 **제조사(모델명)에서 제작한 음주운전 방지장치를 도로교통법 제50조의3 및 같은 법 시행규칙 제33조의4 등 관련 법령에 따라 음주운전 방지장치 설치를 요청한 신청인의 자동차등에 이상 없이 장착하였음을 확인합니다.

년       월       일장

직인

설치업체상호