■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제17호의10서식] <신설 2024. 12. 12.>
음주운전 방지장치 검사신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간
검사 신청인	성명(상호 및 대표자)	생년월일(법인등록번호)
주소
전화번호	전자우편주소
음주운전 방지장치 제원명	장치등록(고유)번호
제조사	모델명
제어장치 일련번호	음주측정부 일련번호
장치부착 자동차등	자동차등 등록번호	차명
형식 및 연식	운행용도
차대번호	소유자명 (전화: )
검사구분	[ ] 정상 작동여부 검사	[ ] 재검사
「도로교통법」 제50조의3제6항 및 같은 법 시행규칙 제33조의10에 따라 음주운전 방지장치의 검사를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국도로교통공단 귀중
유의사항
※ 사업자등록번호와 전자우편주소는 「부가가치세법」에 따른 전자세금계산서 발행에 이용됩니다.(법인일 경우, 사업자등록증 사본 첨부)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검사시행	□	적ㆍ부판정	□	적합 판정	□	검사결과 통지
부적합 판정	□	재검사 신청
신청인		처리기관: 한국도로교통공단		신청인