■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 1. 31.>
도로공사 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	즉시(근무시간 기준 3시간 이내)
신고인 (공사시행자)	성명	생년월일
연락처
주소
발주처		담당자		연락처
시공사		담당자		연락처
현장 책임자		연락처		신고 구분	[ ] 사전 [ ] 사후
공사명
공사 목적
공사 기간	( 년 월 일 ~ 년 월 일 )
공사 시간	[ ] 주간	: ∼ : ( 일간)
[ ] 야간	: ∼ : ( 일간)
공사장소(도로명)
공사 구간 (도로명 또는 상호)	기점명 ( ) ∼ 종점명 ( )
[ ] 양방향 전체	[ ] 일부	[ ] 기점 방향	전체 ( )차로 중 ( )차로
[ ] 종점 방향
도로 종류	[ ] 간선도로 [ ] 이면도로 [ ] 자동차전용도로 [ ] 고속도로 [ ] 기타
안전시설	지시 표시등	공사 안내판	교통 안내판	안전울타리, 교통콘	발광 사인보드	피이(PE)드럼	경광등	신호수
(개)	(개)	(개)	(개)	(개)	(개)	(개)	(명)
기타 시설	※ 「도로교통법」 제69조제3항부터 제5항까지의 규정에 따른 교통안전시설, 도로법 등 국토교통부 법령에 따른 안전시설 등의 설치 여부 ※ (예시) 안전펜스(10m) 설치, 작업보호자동차 배치 등
「도로교통법」 제69조제1항 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
신고인 제출서류	1. 공사구간의 교통관리 및 교통안전시설의 설치 계획(필요한 경우에만 첨부합니다) 2. 공사 현장 위치도 및 세부 도면 3. 도로점용 허가증 등 도로공사 시행의 근거가 되는 서류 4. 위임장 및 대리인의 신분증 사본(대리인이 신고하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]