[별지 제28호서식] <개정 2018. 4. 25.>
제 호 특별교통안전 의무교육 연기사실확인서
신청인	성명				생년월일
	주소	(전화 : )
	면허 번호
연기일자				해소일자
연기사유	질병·부상		구속					기타 부득이한 사유
위 사람은 「도로교통법」 제73조제2항의 규정에 의하여 해당 연기사유가 해소될 때까지 특별교통안전 의무교육이 연기되었음을 확인합니다. 년 월 일
○○경찰서장									인
(주) 1. 연기사유가 없어진 날부터 30일 이내에 특별교통안전 의무교육을 받지 아니하면 기간 경과에 따른 불이익을 받을 수 있습니다.