[별지 제67호서식]
정기적성검사대장
①접수번호	②성명	③주소	④면허 번호		⑤교부 일자	⑥유효 기간	⑦비고
2106-143 비(1) 85. 1. 28 승인				260㎜×290㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)