■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제84호서식] <개정 2015.6.30.>
주취운전자 정황진술보고서	적발보고서 No
성 명		주민등록번호	-
적 발 일시·장소	20 . . . :	측 정 일시·장소	20 . . . :
측정결과	%	측정전 조 치	구강청정제 사용여부 및 조치	음주후 20분경과 여부	입행굼 여부
음 주 경 위	음 주 동 기	술의 종류 및 음주량	운 전 동 기
음 주 운 전 거 리	출 발 지 점	목 적 지 점	단 속 지 점	단속지까지의 거리
적 발 당 시 정 황	언 행 상 태	보 행 상 태	운전자 혈색
측정거부 시 운전자 태 도
임시운전증명서 발급여부	운전면허증 소지여부
발급(유효기간)	미발급	소 지	미소지	분 실
면허취소·정지사유 고지	운전자 의견진술
귀하는 혈중알콜농도 % 상태로 운전하였으며 운전면허가 (취소·정지)됨을 고지합니다.	본인은 위 기재사항이 사실임을 확인하고, 주취운전으로 면허가 (취소·정지)됨을 고지받았으며, 측정결과를 인정하고 혈액채취는 고지 받았으나 원하지 않습니다. (운전자 별도진술) 20 . . . 성 명 : (인)
작 성 자
경찰서 과 계(파출소) 제주특별도지사 자치경찰단 20 . . . 계 급 : 성 명 : (인)
○ ○ 경 찰 서 장(제 주 특 별 자 치 도 지 사) 귀하