[별지 제84호의2서식] <신설 2026. 4. 1.>
약물운전자 정황진술보고서
성 명				주민등록번호			-
적 발 일시·장소		20 . . . :		측 정 일시·장소			20 . . . :
약 물 경 위		약물 측정 결과	약물 사용 동기			약물의 종류 및 약물량		운전 동기
약 물 운 전 거 리		출 발 지 점	목 적 지 점			단 속 지 점		단속지까지의 거리
현장관찰	운전 행태	∘지그재그 운전 □예 □아니오 ∘야간 전조등 미점등 □예 □아니오 ∘도주 □예 □아니오 ∘보도·상가 등 돌진 □예 □아니오 ∘역주행 □예 □아니오 ∘기타( )
	운전자 혈색 등	∘창백함 □예 □아니오 ∘붉음 □예 □아니오 ∘눈충혈 □예 □아니오 ∘동공확장 □예 □아니오 ∘발음 부정확 □예 □아니오 ∘멍 자국 □예 □아니오 ∘주사기 자국 □예 □아니오 ∘특이한 냄새 □예 □아니오 ∘기타( )
	태도	∘과도한 흥분 □예 □아니오 ∘응답회피 □예 □아니오 ∘대화불가 □예 □아니오
현장평가	보행‧ 서기 상태	∘직선보행 ▲선 이탈 □없음 □1회 □2회 □3회이상 ▲넘어짐 □없음 □1회 □2회 □3회이상 및 회전 ▲비틀거림 □없음 □1회 □2회 □3회이상 ▲보행 어려움 □중단 ▲평가불가 □중단 ∘한 발 서기 ▲발이 바닥에 닿음 □없음 □1회 □2회 □3회이상 ▲서기 어려움 □중단 ▲흔들림 □없음 □1회 □2회 □3회이상 ▲넘어짐 □중단 ▲평가불가 □중단
측정거부 시 운전자 태 도
면허취소 고지					운전자 의견진술
귀하는 약물( )에 취한 상태로 운전하였으며 운전면허가 취소될 수 있음을 고지합니다.					본인은 위 기재사항이 사실임을 확인하고, 약물운전으로 면허가 취소될 수 있음을 고지받았으며, 측정결과를 인정하고 혈액 또는 소변 등의 채취를 고지 받아 이에 동의합니다. (운전자 별도진술) 20 . . . 성 명 : (인)
작 성 자
경찰서 과 계(파출소) 제주특별도지사 자치경찰단 20 . . . 계 급 : 성 명 : (인)
○ ○ 경 찰 서 장(제 주 특 별 자 치 도 지 사) 귀하