■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제85호서식] <개정 2024. 11. 14.>
제 호 운전면허조건부 취소결정통지서
① 성 명			② 생년월일
③ 주 소
④ 면허종별 및 번호	시ㆍ도경찰청	종 별		번 호
⑤ 예고 및 취소결정 통 지	○ 귀하의 운전면허 적성검사기간이 ( . . .)일부로 경과되었습니다. ○ . . . 까지 운전면허 적성검사를 받지 아니하면 「도로교통법」제93조제1항제9호에 따라 아래와 같이 운전면허를 취소합니다.
⑥ 조 건 부 행정처분 결정내용	취 소 일 자	. . .
※ 알려드립니다. 1. 위 운전면허 행정처분에 이의가 있는 사람은 「행정심판법」에 따라 행정처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 해당 시ㆍ도경찰청(경찰서)을 경유하여 행정심판을 청구할 수 있습니다. 2. 다만, 위 운전면허 행정처분에 대한 행정소송은 행정심판의 재결을 거치지 아니하면 제기할 수 없습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 64g/㎡(재활용품))