■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제104호서식] <개정 2020. 12. 31.>
교육용자동차확인신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	100일
신청인	성명 (법인명)	생년월일 (사업자등록번호)
주소	전화번호
자동차	차명	차량번호
차종ㆍ용도	구입일자
차대번호
주 사용지
「도로교통법 시행규칙」 제102조제4항에 따라 위와 같이 기능교육용 자동차 및 도로주행 교육용 자동차를 운행하려 하니 확인해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 기능교육용 자동차: 자동차제작증 사본 및 보험(「도로교통법 시행령」 별표 5 제9호가목(1)에 따른 보험을 말합니다)가입증명서 사본 각 1부 2. 도로주행교육용 자동차: 자동차(종합)보험 가입증명서 사본 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					시ㆍ도경찰청
	신청서 작성					▶		접수
								▼
								검토
								▼
								결재
								▼
	학원별 차량고유번호 부여 확인증 교부(기능교육용 자동차)		◀					확인