■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제105호서식] <개정 2023. 10. 19.>

교육생 번호

자동차운전교육 수강신청서

사  진

3.5㎝×4.5㎝

(모자 벗은 상반신으로 배경 없이 6개월 내에 촬영한 것)

신청인

(본인)

성명

한글

한자

주민등록번호

-

주소

성별

남ㆍ여

연락처

전화번호

휴대전화

전자우편

희망

교육반

1종

대형

1종

특수

1종

보통

2종

보통

2종

소형

원자

소지

면허

1종

대형

1종

특수

1종 보통

2종

보통

2종

소형

원자

발급일

대형

견인차

소형

견인차

구난차

수동

자동

수동

자동

대형

견인차

소형

견인차

구난차

수동

자동

수동

자동

유효기간

면허번호

조건

신체장애 정도

(손가락, 발가락, 다리, 시력, 색약, 청력, 그 밖에 사소한 신체장애가 있는 경우에도 반드시 적어 주시기 바랍니다.)

학과 또는 기능 단축교육대상 여부

[ ] 대상(학과ㆍ기능)

[ ] 비대상

운전면허 경력자

[ ] 대상

[ ] 비대상

운전면허 결격 또는 정지 여부

[ ] 해 당

[ ] 해당 없음

지문등록 동의	지문등록 동의 안함

귀 학원의 규칙을 준수하고 직원의 지도에 따라 교육에 임할 것을 약속드리며, 「도로교통법 시행규칙」 제105조에 따라 수강을 신청합니다.

년       월       일

신청인                     (서명 또는 인)

○○자동차운전(전문)학원 설립ㆍ운영자  귀하

개인정보의 수집ㆍ이용

고유식별정보의 처리

개인정보의 제공

○ 수집ㆍ이용 목적: 운전교육 학사 관리

○ 수집 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 사진, 이메일, 면허번호, 외국인등록번호

○ 보유 및 이용 기간: 3년

○ 처리 항목: 주민등록번호, 면허번호, 외국인등록번호

○ 제공받는 자: 경찰청장, 시ㆍ도경찰청장

○ 이용 목적: 교육생의 교육정보 확인 및 증명

○ 제공 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 면허번호, 외국인등록번호

○ 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 10년

본인은 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

신청인    (서명 또는 인)

본인은 고유식별정보를 처리하는 것에 동의합니다.

신청인    (서명 또는 인)

본인은 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

신청인    (서명 또는 인)

※ 신청인은 본 개인정보 수집ㆍ이용, 처리 및 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 운전교육이 제한됩니다.

구비서류

1. 주민등록증 사본 1부

2. 신청일부터 6개월 내에 촬영된 컬러사진(3.5cm×4.5cm) 4매

3. 운전면허시험 응시표 사본 1부 또는 운전경력증명서 1부(해당하는 사람만 제출합니다)

<유의사항>

1. 반드시 본인이 기입하여 주시기 바랍니다.

2. 교육생 번호란은 비워두시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]