■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제116호서식] <개정 2024. 12. 20.>
자동차운전전문학원 지정 신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7개월
설립자	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주 소 (전화번호 : )
운영자	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주 소 (전화번호 : )
신청 학원	명 칭
소재지 (전화번호 : )
학감 또는 부학감	성 명	생년월일
주 소 (전화번호 : )
설립ㆍ운영자가 학감을 겸임하는지 여부	[ ]겸임 [ ]비겸임	근무경력
「도로교통법」 제104조제1항 및 같은 법 시행규칙 제113조제1항에 따라 위와 같이 자동차운전전문학원의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(설립자)	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 50,000원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

신청인

제출서류

1. 「도로교통법 시행규칙」 별표 30의 전문학원의 운영 등에 관한 원칙 1부

2. 「도로교통법 시행규칙」 별지 제117호서식의 자동차운전전문학원카드 1부

3. 코스부지와 코스의 종류ㆍ형상 및 구조를 나타내는 축척 400분의 1의 평면도 및 위치도, 현황측량성과도(기능교육장 등 학원 시설의 면적을 증명하기 위하여 공공기관에서 작성하는 서류를 말합니다) 각 1부

4. 전문학원의 부대시설ㆍ설비 등을 나타내는 도면 1부

5. 건축물사용승인서 또는 임시사용승인서(학원의 건물이 가설건축물인 경우만 해당합니다) 및 학원 시설 등의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서(학원의 재산이 다른 사람의 소유인 경우만 해당합니다) 각 1부

6. 전문학원의 직인 및 학감(설립자가 학감을 겸임하는 경우에는 부학감)의 도장의 인영

7. 기능검정원의 자격증 사본 1부, 기능검정합격사실을 증명하기 위한 도장의 인영

8. 강사의 자격증 사본

9. 「도로교통법 시행규칙」 별지 제95호서식의 강사ㆍ기능검정원 선임통지서 1부

10. 「도로교통법 시행규칙」 별지 제118호서식의 기능시험전자채점기 설치확인서 1부

11. 장애인교육용 자동차의 확보를 증명할 수 있는 서류 1부

12. 「도로교통법 시행규칙」 별지 제96호서식의 학사관리전산시스템 설치 확인서 1부

담당 공무원

확인사항

1. 법인의 등기사항증명서(학원을 설립ㆍ운영하는 자가 법인인 경우만 해당합니다)

2. 학감(설립ㆍ운영자가 학감을 겸임하는 경우에는 부학감)의 주민등록표 초본

3. 학원부지의 토지대장 등본 및 건축물대장 등본(가설건축물인 경우는 제외합니다)

4. 설립ㆍ운영자의 주민등록표 초본(법인인 경우에는 그 법인의 임원의 것을 말하고, 공동으로 설립ㆍ운영하는 경우에는 모든 설립ㆍ운영자의 것을 말합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 주민등록표 초본을 제출하여야 합니다. 다만, 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다) 등 신분증명서를 제시하는 경우에는 주민등록표 초본 확인을 갈음할 수 있습니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	검토ㆍ결재	➜	지정증 교부
(신고인)		(시ㆍ도경찰청장)		(시ㆍ도경찰청장)		(신고인)