■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제142호서식] <개정 2020. 12. 31.>
학원(전문학원) 폐원 신고서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
학원명		등록번호
위치
설립자	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호 : )
운영자	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호 : )
수강생 현황	정원	현황	비고
폐원 연월일
폐원 사유
수강생 및 직원에 대한 조치
「도로교통법」 제112조 및 같은 법 시행규칙 제128조에 따라 위와 같이 자동차운전학원 (전문학원)을 폐원하였음을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장	귀하
첨부서류	1. 자동차운전학원 등록증(전문학원의 경우에는 자동차 운전학원 등록증 및 지정증을 말합니다) 2. 보관 중인 학원 등의 서류 및 장부 등 학사관리 자료 일체	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]