■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제149호서식] <개정 2019. 3. 28.>
						(시ㆍ군ㆍ구 공무원용)
2회 이상 위반기록란		교통범칙행위 적발통보(보고)서				계장 (팀장)		과장 (대장)		서장 (도지사)
회 경찰서(제주특별자치도) No.
		No. (연도)
아래와 같이 전용차로통행, 긴급자동차에 대한 양보 및 주정차 위반운전자를 적발ㆍ출석 고지하였음을 통보(보고)합니다.
출두	기 일	년 월 일 시 분까지
	장 소	경찰서(민원봉사실)[자치경찰대]
위반 행위의 요지	위반일시	년 월 일 시 분경				보관	［ ］운전면허증 ［ ］국제운전면허증 ［ ］건설기계조종사 면허증 ［ ］기타
	위반장소
	적용법조	［ ］「도로교통법」 제15조 (전용차로통행위반) ［ ］「도로교통법」 제29조 (긴급자동차에 대한 양보위반) ［ ］「도로교통법」 제32조 (주정차금지위반) ［ ］「도로교통법」 제33조 (주차금지장소위반) ［ ］「도로교통법」 제34조 (주정차방법위반)
											검인
위반자	성 명			생년월일
	주 소
	차 량	[ ]관 [ ]영 [ ]건설기계 시			제 호		차종
		[ ]자 [ ]외 [ ]노면전차 도
	운전면허	제 종	[ ]대형 [ ]보통 [ ]소형 [ ]건설기계 [ ]특수 [ ]원자 [ ]국제 [ ]노면전차				면허 번호
	날 인	위와 같이 위반하였음을 인정합니다. (서명 또는 인)
년 월 일
단속공무원 (인) ○○ 경찰서장(제주특별자치도지사) 귀하
조치
210㎜×297㎜(인쇄용지(황색) 80g/㎡)