■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제150호서식] <개정 2024. 1. 31.>

무사고운전자표시장 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

경찰서

처리기간   1일

신청인

성명

주민번호

-

주소

연락처

운전면허

발급 시ㆍ도경찰청

종별

면허번호

면허발급일자

신청내용

신청표시장

[    ] 교통안전장(30년 이상)

[    ] 교통삼색장(25년 이상)

[    ] 교통질서장(20년 이상)

[    ] 교통발전장(15년 이상)

[    ] 교통성실장(10년 이상)

최근 발급

무사고운전자 표시장

(기존 무사고운전자표시장 수여자만 해당)

(      )년 무사고

교통(      )장

.    .    . 발급

무사고

운전경력

취업회사명

연월일

기간

취업회사명

연월일

기간

∼

년   월

∼

년   월

∼

년   월

∼

년   월

※ 기존 무사고운전자표시장 수여자는 최근 무사고운전자표시장 수여 이후 무사고 운전경력만 기재합니다.

「도로교통법 시행규칙」 제138조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

○○ 시ㆍ도경찰청장  귀하

신청인 제출서류

1. 사업체별 취업확인서 또는 경력증명서 1부

2. 위임장 및 대리인의 신분증 사본(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

운전면허정보

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

		신청인			(서명 또는 인)

※ 이 란은 경찰서장이 기재합니다.

확인 내용

방법

결과

조사

확인자

경찰서장 의견

인적사항

(본인 여부)

운전면허증

원본ㆍ사본 대조

(인)

(인)

년    월    일

경찰서장	직인

무사고 여부

운전면허대장확인

(경찰서비치)

(인)

(인)

사업용자동차

취업여부

취업확인서 발급

회사에 조회

(인)

(인)

적부

적합

이유

부적합

※ 신청인에게 접수증을 발행할 것
	절		취		선

접     수     증

(무사고운전자심사청구서)

접수 번호:                경찰서

성     명:

접  수  일:

신  청  인:                  (인)

유의사항

무사고운전표시장 신청서에 첨부하는 취업확인서를 허위로 발행하였을 경우에는 사용자는 물론 발행자도 공범으로 「형법」 제137조(위계에 의한 공무집행방해죄)를 적용ㆍ처벌됩니다.

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)