■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제155호서식] <개정 2022. 10. 20.>
과태료부과 사전통지 보고서
(제1쪽)
고지서번호 :	계장(팀장)	과장(대장)	관서장
위반일시 Date of Violation	년(Y) 월(M) 일(D)	위반장소 Place of Violation
위반내용 Description of Violation		적용법조 Applicable Law	도로교통법 제 조 제 항 Road Traffic Act
과태료금액 Amount		의견진술기한 Due Date for Objection
위반자 Offender	성명 Name	주민등록번호 ID No.
면허번호 Drivers License No.	전화 Telephone No.
주소 Address
차량번호 Number of Vehicle	차종 Model of Vehicle	용도 Use
[ ]승용 [ ]승합 [ ]화물 [ ]특수 [ ]노면전차	[ ]사업용 [ ]비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. I affirm and sign to the facts as stated above.
년(yy) 월(mm) 일(dd)
위반자	(서명 또는 지장)
Offender	(Signature)
○○경찰서장 Chief of a Police Station
위와 같이 과태료부과자에 대해 사전통지하였기에 보고합니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd)
○○경찰서장 귀하 년 월 일 (보고자) 경	(서명 또는 지장)
	자르는 선
과태료 납부고지서 원부(운전자) Penalty Fine Notice(Vehicle Operator)
(단속관서용)
고지서번호		회계	○○ 소관	세입징수관서
납부고지일(위반일시)	년 월 일	일반회계 계좌번호
납부기한	년 월 일	납부금액(감경금액)	원
성 명		주민등록번호
과태료 납부영수증서에 의하여 수납 확인합니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd) (주) 1. 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 "(감경금액)" 부분은 삭제합니다. 2. 시ㆍ도경찰청장, 도지사·시장·군수·구청장 또는 교육감이 과태료를 부과하는 경우 관서장 명의를 수정하여 사용할 수 있습니다.
160㎜×195㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
과태료부과 사전통지서 Penalty Fine Notice
고지서번호 No :
위반일시 Date of Violation	년(Y) 월(M) 일(D)	위반장소 Place of Violation
위반내용 Description of Violation		적용법조 Applicable Law	도로교통법 제 조 제 항 Road Traffic Act
과태료금액 Amount		의견제출기한 Due Date for Objection
위반자 Offender	성명 Name	생년월일 Date of Birth
면허번호 Drivers License No.	전화 Telephone No.
주소 Address
차량번호 Number of Vehicle	차종 Model of Vehicle	용도 Use
[ ]승용 [ ]승합 [ ]화물 [ ]특수 [ ]노면전차	[ ]사업용 [ ]비사업용
위 사실이 틀림없음을 확인하고 서명합니다. I affirm and sign to the facts as stated above.
년(yy) 월(mm) 일(dd)
위반자	(서명 또는 지장)
Offender	(Signature)
「도로교통법」 제160조에 따라 위와 같이 과태료를 부과하고자 하오니 의견이 있으시면 진술기한 내에 의견을 제출해 주시기 바랍니다. 귀하께서 위 의견제출 기한 내에 과태료를 납부하려는 경우에는 아래 과태료 납부영수증서를 이용하여 납부하실 수 있습니다. ( )의 경우 의견진술기한 내에 자진납부하는 때에는 과태료가 ( %) 감경됩니다. ※ 위 의견진술기한 내에 국민기초생활수급자, 「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자, 장애의 정도가 심한 장애인, 상이유공자(1~3급), 미성년자가 과태료감경을 신청하여 그 사실이 확인된 경우 과태료의 50%가 감경됩니다. 다만, 체납과태료가 없는 경우에 한하며, 자진납부에 의한 감경 외에 다른 사유로 거듭 감경되지 않습니다. 또한, 위반한 자동차의 등록명의자를 기준으로 감경하며, 공동명의자 중 일부만 감경대상인 경우 감경되지 않습니다.
년(yy) 월(mm) 일(dd)
○○경찰서장 Chief of a Police Station
(적 색) ※ 인터넷 납부는 고지일부터 3일 경과 후 납부가능(http://www.giro.or.kr)
과태료 납부영수증서(운전자) Penalty Fine Receipt(Vehicle Operator)
(운전자용)
고지서번호 No		회계	○○ 소관	세입징수관서
납부고지일(위반일시) Date of Violation	년 월 일	일반회계 계좌번호
납부기한 Due Date for Payment	년 월 일	납부금액(감경금액) Amount	원
성 명 Name		생년월일 Date of Birth
위 금액을 정히 영수합니다. Receipt of Payment acknowledged. 년 월 일 은행 본·지점(국고대리점 및 국고 수납대리점), 우체국 또는 한국은행 본·지점 Place for Payment : Bank, Post office or The Bank of Korea [도지사·시장·군수·구청장·교육감이 지정하는 금융기관이나 그 지점] 은행 지점
수납자인	취급점 영수인
(백 색) (주) 1. 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 "(감경금액)" 부분은 삭제합니다. 2. 시ㆍ도경찰청장, 도지사·시장·군수·구청장 또는 교육감이 과태료를 부과하는 경우 관서장 명의를 수정하여 사용할 수 있습니다.
160㎜×195㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽)
과태료 납부영수증(운전자) Penalty Fine Receipt(Vehicle Operator)
(은행용)
고지서번호		회계	○○소관	세입징수관서
납부고지일(위반일시)	년 월 일		일반회계 계좌번호
납부기한	년 월 일		납부금액(감경금액)	원
성 명			생년월일
위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일 은행 본·지점(국고대리점 및 국고 수납대리점), 우체국 또는 한국은행 본·지점 [도지사·시장·군수·구청장·교육감이 지정하는 금융기관이나 그 지점] 은행 지점
					취급점 영수인
(주) 위반내용이 ‘자진납부에 따른 감경 대상’이 아닌 경우에는 과태료납부고지서 원부의 "(감경금액)" 부분은 삭제합니다.
160㎜×195㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]