[별지 제163호서식] <개정 2018. 9. 28.>
범칙금납부고지서(보행자 등) Traffic Citation Fine Notice(Pedestrians. etc)
※ 취급주의 : 수납기관에서는 통고서번호를 전산입력하여야 합니다.											(은행용)
통고서번호 Report Number			회계	경찰청 소관 (제주특별자치도 소관)				세입징수관서		경찰서 (제주특별자치도)
납부고지일 Payment Deadline Date		년(Y) 월(M) 일(D)		계좌번호
(1차) 납부기한 Payment Deadline Date(1st)		년(Y) 월(M) 일(D)		금액 Amount				원(￦)
(2차) 납부기한 Payment Deadline Date(2nd)		년(Y) 월(M) 일(D)		가산금액 Additional Amount				원(￦)
성명 Name				생년월일 Date of Birth
위 금액을 정히 영수함 년 월 일
	경찰서장(제주특별자치도지사)					직인			수납자인
은행 본·지점(국고대리점 및 국고 수납대리점), 우체국 또는 한국은행 본·지점 [제주특별자치도지사가 지정하는 금융기관이나 그 지점] 은행 지점
					160㎜×85㎜[인쇄용지(특급) 80g/㎡]