[별지 제166호서식] 범칙금징수사항기록부 (관)(항)(목)
①연월일	②적요	③징수결정액	④수납액	⑤불납결손액	⑥미수납액
2106-144A 81. 9.10 승인			205㎜×294㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)