[별지 제169호서식] <개정 2017. 6. 2.>
	우체국 요금후납
보내는 사람
○○경찰서장 또는 제주특별자치도지사
주소
(담당 ○○○, ☎ - )
□□□□□
	받는 사람
	귀하
	□□□□□
제 호
- 즉결심판출석최고서 -
출석대상자	성명		생년월일
즉결심판 회부사유
출석	(예정)일시
장소
위반 사항	일시
장소
내용
□ 귀하는 위와 같은 사유로 위 출석일시에 즉결심판에 회부됨을 알려드립니다. □ 만약 위 출석일에 출석하기 곤란하거나, 정당한 사유가 있는 경우에는 담당관서에 전화·우편통지 또는 직접 방문하여 심판일을 조정하시기 바랍니다. □ 즉결심판을 받지 아니하면 「도로교통법」 제93조에 따라 40일의 운전면허정지처분을 받게 되오니 유의하시기 바랍니다.
년 월 일
○○경찰서장 제주특별자치도지사	인
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡]