■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제170호서식] <개정 2018. 9. 28.>

즉결심판 및 범칙금등 납부통지서

보내는 사람

□□□□□

우체국

요금후납

받는 사람

□□□□□

즉결심판출석통지서

범칙금등 영수증(납부자용)

════════

통지서번호 :

통지서번호

교통범칙금 미납자

생년월일

회   계

경찰청 소관

제주특별자치도 소관

즉결심판예정일

.   .   .

즉결심판소

위 일시ㆍ장소는 예정사항으로, 출석하기를 원하시는 경우 반드시 전화ㆍ우편 또는 경찰서에 출석하여 기일과 장소를 확정하기 바랍니다.

세입징수관서

경찰서

제주특별자치도

범칙금등 납부기한

.   .   .

범칙금등

원

계좌번호

위 반

사 항

위반일시

납부금액

위반장소

납부기한

위반내용

납 부 자

범 칙 금

원

범칙금통고서번호

생년월일

□ 귀하께서는 교통범칙금을 미납하여 즉결심판을 받으셔야 합니다.

□ 귀하께서 원할 경우 「도로교통법」 제165조에 따라 본 통지서를 가지고 가까운 은행에 통고받은 범칙금의 100분의 50을 더한 위 범칙금등을 납부하시면 즉결심판을 받지 않으셔도 됩니다.

□ 즉결심판법정에 출석하기를 원하는 경우에는 전화ㆍ우편으로 또는 경찰서에 출석하여 귀하께서 출석하기 편리한 날짜로 즉결심판기일을 조정하실 수 있습니다.

□ 귀하께서 위 범칙금등 납부기한 내에 범칙금등을 납부하지 않거나, 즉결심판을 받지 아니하는 경우에는 즉결심판에 의한 벌금 또는 과료는 물론, 「도로교통법」 제93조에 따라 면허정지(40일)를 받게 되며, 「도로교통법 시행규칙」 제91조제1항 및 별표 28에 따라 과거 3년간 2회 이상 범칙금을 납부하지 않으면 누산점수에 산입되어 취소 행정처분을 받게 될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

□ 은행 수납자료의 오류로 인하여 본 통지서가 도달될 수 있으니 범칙금을 이미 납부하신 경우에는 범칙금 영수증서를 FAX (000-000-0000) 로 보내주시기 바랍니다.

년      월      일

위 금액을 영수하였습니다.

20  년    월     일

은행      지점(국고대리점 및 국고수납대리점)

수납자인                취급점영수인

※ 이 영수증은 5년간 보관하시기  바랍니다.

※ 수납인과 취급자인이 없으면 이 영수증은 무효입니다.

경찰서장

제주특별자치도지사

직인

통고서번호		회 계
계좌번호		세입징수관서
납부금액		납부기한
납 부 자		생년월일

위의 금액을 정히 영수함

년      월     일

경찰서장 또는 제주특별자치도지사

은행(우체국)       (수납인)

210㎜×297㎜(백상지 60g/㎡)