[별지 제5호서식] <개정 2009.12.31>							(앞쪽)
수입이동서류
1. 수입허가번호:				2. 선적일련번호/선적횟수: /
3. 수입자 사업자등록번호: 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편:		4. 수출자 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편:
5. 수입량: kg: ㎥:		6. 선적일:
7. 포장 유형(1): 포장 개수: 특별취급 요청(2): 예: □ 아니오: □
8.(a) 운반자 1(3): 사업자등록번호: 상호: 사업장 소재지: 전화: 팩스: 전자우편:	8.(b) 운반자 2: 사업자등록번호: 상호: 사업장 소재지: 전화: 팩스: 전자우편:					8.(c) 운반자 3: 사업자등록번호: 상호: 사업장 소재지: 전화: 팩스: 전자우편:
운반 책임자가 작성 운반자가 3인 이상인 경우(2) □
운송 수단(1): 운반일: 서명:	운송 수단(1): 운반일: 서명:					운송 수단(1): 운반일: 서명:
9. 폐기물배출자(4;5;6): 사업자등록번호: 상호: 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편: 발생지 주소(2):		12. 폐기물 명칭 및 화학적 구성(2):
		13. 물리적 특성(1):
		14. 폐기물 분류(적합한 코드 기재) (ⅰ) 바젤 부속서 Ⅷ(또는 Ⅸ): (ⅱ) OECD 코드((ⅰ)과 다른 경우): (ⅲ) EC 폐기물 목록: (ⅳ) 수출국 폐기물 코드: (ⅴ) 수입국 폐기물 코드: (ⅵ) 기타(구체적으로 기재): (ⅶ) Y 코드: (ⅷ) H 코드(1): (ⅸ) UN 분류(1): (ⅹ) UN 번호: (ⅺ) UN 선적명: (ⅻ) HSK 번호:
10. 처리 시설 □ 또는 재활용 시설 □ 사업자등록번호: 상호: 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편: 실제 처리 또는 재활용 장소(2)
11. 처리 또는 재활용 공정 D 코드 또는 R 코드(1):
15. 수출자 또는 배출자의 선언(4): 본인은 위 정보가 아는 바에 따라 빠짐 없이 정확하게 기재되었음을 확인합니다. 또한, 법적 효력이 있는 서면 계약이 체결되었으며, 보험이나 그 밖의 재정 보증이 해당 수출입에 적용될 것임을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
세관용
16. 세관(기관명): 반입일: 서명 또는 검인:
(1) 뒤쪽의 “서식에 사용되는 약어 및 코드 목록” 참고 (2) 필요 시 세부자료 첨부 (3) 운반자가 3인 이상인 경우 8란(a,b,c)에 해당하는 자료 첨부					(4) 바젤협약에 따른 요구 사항 (5) 1인 이상인 경우 세부자료 첨부 (6) 국내법에 따라 요구되는 경우
			210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(뒤쪽)
※ 작성요령 1. 동일한 내용으로 2부(작성자 보관용과 수입폐기물 이동 시 소지용)를 작성합니다. 2. 2란에는 포괄수입하는 경우, 전체 선적 횟수(A)에 대한 이번의 선적 횟수(B)를 B/A 형식으로 기재하여야 합니다. 3. 14란의 (ⅴ) 수입국 폐기물 코드는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 분류번호를 기재하고, (xii) HSK 번호는 관세ㆍ통계통합품목분류표의 품목번호 10자리를 기재하여야 합니다.
서식에 사용되는 약어 및 코드 목록
처리(11란)				재활용(11란)
D1 땅속 또는 땅 위에 적립(예, 매립) D2 토양처리(예, 토양에서 액체 또는 슬러지를 미생물 분해) D3 깊은 곳에 투입(예, 펌프로 끌어올릴 수 있는 폐기물을 우물 내, 암염 돔 또는 그 밖의 자연발생적인 저장소에 투입) D4 지표 저수시설에 저장(예, 액체 또는 슬러지를 구덩이, 못, 외부와 분리된 호수에 저장) D5 특수하게 설계된 매립지에 매립(예, 서로 분리되고 주위환경으로부터 격리된 막으로 구분된 공간에 저장) D6 바다 또는 대양을 제외한 수계로의 방출 D7 해저 투입을 포함한 바다 또는 대양으로의 방출 D8 본 목록의 처리방법에 의해 폐기되는 최종 화합물ㆍ혼합물을 발생시키는, 본 목록에 명시되지 않은 생물학적 처리 D9 본 목록의 처리방법에 의해 폐기되는 최종 화합물ㆍ혼합물을 발생시키는, 본 목록에 명시되지 않은 물리화학적 처리(예, 증발, 건조, 소성) D10 육상에서 소각 D11 해상에서 소각 D12 영구 저장(예, 광산에 보관용기를 저장) D13 본 목록에 따른 처리 이전의 혼합 D14 본 목록에 따른 처리 이전의 재포장 D15 본 목록에 따른 처리까지의 보관				R1 (직접 소각하기 보다는) 연료로 사용하거나 에너지를 발생시키는 다른 수단으로 사용 R2 용제(溶劑)의 재생이용 R3 용제(溶劑)로 사용되지 않는 유기 물질의 재활용 또는 재생이용 R4 금속 및 금속화합물의 재활용 또는 재생이용 R5 기타 무기 물질의 재활용 또는 재생이용 R6 산이나 염기류의 재생이용 R7 오염 감소를 위해 사용된 성분의 회수 R8 촉매성분의 회수 R9 폐유 재정제 또는 기타 사용된 기름의 재사용 R10 농업이나 생태계 개선에 도움이 되는 토양처리 R11 R1부터 R10까지의 과정에서 얻어지는 잔류물의 사용 R12 R1부터 R11까지의 방법으로 처리하기 이전의 폐기물 교환 R13 본 목록에 따른 재활용을 위한 물질의 집적
포장 유형(7란) 1. 드럼통 2. 목재원통 3. 5갤런통 4. 박스 5. 자루 6. 복합포장 7. 압력용기 8. 벌크 9. 기타(구체적으로 기재)	H 코드 및 UN 분류(14란)
		UN 분류	H 코드	특성
		1 3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 6.1 6.2 8 9 9 9 9	H1 H3 H4.1 H4.2 H4.3 H5.1 H5.2 H6.1 H6.2 H8 H10 H11 H12 H13	폭발성 인화성 액체 인화성 고체 자연발화되기 쉬운 물질 또는 폐기물 물과 접촉하여 인화성 가스를 방출하는 물질 또는 폐기물 산화성 유기성 과산화물 유독성(급성) 감염성 물질 부식성 공기 또는 물과 접촉하여 유독가스 방출 독성(지연성 또는 만성) 생태 독성 처리 후에 위의 목록에 따른 특성 중 어느 하나를 가진 다른 물질(예, 침출수)을 어떤 방법으로든 생성할 수 있는 성질
운송 수단(8란) R=도로 T=열차 또는 철도 S=해상 A=항공 W=내수로
물리적 특성(13란) 1. 분말 2. 고체 3. 점성 4. 슬러지 5. 액체 6. 기체 7. 기타(구체적으로 기재)