■ 폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령 [별지 제13호의2서식] <개정 2017. 10. 17.>
수입폐기물 수탁처리 실적보고서( 년도) (처분ㆍ재활용업자용)
보고인		상호(명칭)							수입허가번호 또는 수입신고증명서 발급번호
		성명(대표자)							사업자등록번호
		주소(사업장) (전화번호: )
영업대상 폐기물												업 종
시설 및 장비				시설ㆍ장비명				규격(능력)				소재지			비 고
폐기물의 종류	처 리 현 황																보관량 (톤/년)
	수입 업체명		소재지		성질ㆍ상태	위탁량 (톤/년)	운반 업체명			처리 방법	처리량 (톤/년)		재활용 제품명	재활용 제품 생산량
「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제21조의3제1항 및 같은 법 시행령 제19조의2제1항제3호에 따라 위와 같이 수입폐기물의 수탁처리 실적을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]