■ 물류정책기본법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2019. 3. 19.>
물 류 분 쟁 신 고 서
☞ * 표시항목은 필수사항이니 반드시 적어 주시고, 그 밖의 항목은 효율적인 업무처리를 위해 필요한 사항이니 가능한 범위에서 적어 주시기 바랍니다.
신고자	성 명 (*)		직위			생년월일(*)
	사업자인 경우	사업자명				사업자등록번호 (법인등록번호)
		대표자 성명
	주 소 (*)					피신고자와의 관계
	연 락 처	전화번호(*) (또는 휴대전화번호)
		팩스번호				전자우편
	기업규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업				영위업종
피신고자	사업자명(*)					대표자 성명
	주 소
	전화번호(*)					담당자 (직위)		( )
	기업규모	□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업				영위업종
신 고 내 용 (*)	분쟁유형	□ 일방적 계약 변경 □ 금전 등 제공 강요				□ 계약단가 노출 행위 □ 비용 증가분 계약단가 반영 회피
		□ 기타 ( )
	분쟁분야	□ 운송 □ 보관 □ 하역 □ 포장 □ 정보 □ 기타 ( )
	☞ 신고하는 내용을 가급적 육하원칙에 따라 적어 주시고, 작성 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.
증거자료 또는 참고인	□ 있음 (☞ 신고 내용을 증명하는 데 도움이 되는 증거자료 또는 참고인의 인적사항을 별도로 첨부하여 주십시오.) □ 없음
신고자 신분공개 동의여부	□ 공개 □ 조치 후 공개 □ 비공개					답변회신방법	□ 서 면 □ 전 자 우 편 □ 문자메시지
「물류정책기본법」제37조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 자 : (서명 또는 날인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]