■ 물류정책기본법 시행규칙[별지 제16호서식] <개정 2019. 1. 11.>
우수녹색물류실천기업 지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간
신청자	기업명 (영 문)	사업자(또는 법인) 등록번호
주소	본사	전화번호
사업장	전화번호
대표자 성명	생년월일
담당부서	부서명	전화번호/FAX번호
성명	전자우편주소
기업구분	화주(제조)[ ] 화주(유통)[ ] 물류 [ ]	물류업종	화물운송 [ ] 물류시설운영[ ] 물류서비스 [ ]
기업현황	자본금 (억원)	종업원 수	주사업 분야	물류시설 현황	차량대수 (직영,위수탁, 업무용 차량 등 모두 포함)	매출현황(최근 3년간)
정규직	임시직	년도	매출액(억원)
「물류정책기본법」 제60조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조의7제2항에 따라 위와 같이 우수녹색물류실천기업 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
첨부서류	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증 3. 제14조의7제1항 각 호의 평가항목별 평가를 위하여 필요한 보고서 및 입증자료로서 국토교통부장관이 정하여 고시하는 서류	수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증(개인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 행정정보 공동이용을 할 수 없는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심사	□	지정	□	지정서 발급
신청인			처리기관 (수탁기관)			처리기관 (수탁기관)			처리기관 (국토교통부)			국토교통부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]