[별지 제12호의3서식] <개정 2026. 4. 1.>
재조사 요청서					[ ] 제7조의3제2항에 따른 경우 [ ] 제7조의3제3항에 따른 경우 [ ] 법률 제21216호 담배사업법 일부개정법률 부칙 제3조에 따른 경우
										(앞 쪽)
요청인	성명								생년월일
	상호(법인명)								전화번호
	주소
	관계		[ ]소매인지정 신청인				[ ]인근 영업소 소매인
요청이유 (*현장을 설명할 수 있는 사진 등 관련 자료를 함께 제출합니다.)
본인은 「담배사업법 시행규칙」 제7조제7항에 따라 년 월 일에 이(가) 시행한 소매인지정에 관한 사실조사에 대하여 위와 같은 사유로 시장·군수·구청장이 재조사하여 줄 것을 요청합니다.
년 월 일
				소속:				성명:			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인			처리기관
			시·군·구 담배업무 담당 부서
	신청서 작성			▶	접 수
								▼
					재 조 사
								▼
					결 과 통 보